手术要点

1.肠系膜下动脉水平淋巴结清扫，尤其左侧可在游离结肠后间隙以后再行切除，此时界限清晰视野开阔。

2.在切除子宫前行直肠阴道间隙分离，此时有举宫杯的存在可使直肠阴道间隙更容易暴露，且盆腔相对比较干净，术野清晰更利于操作。

3.应充分游离结直肠保证切除肠段后吻合口处于无张力状态。

4.妇科医生做结肠手术具有先天优势，切除的肠段可经阴道取出，无需在腹部做辅助切除，切除子宫后暂不缝合阴道可完成全腔镜下直肠切除+吻合，但是本手术因术中无法做肠镜明确病灶位置，最终还是接受胃肠外科的建议取腹部小切口完成病灶定位。

5.术者在行结直肠吻合时按照胃肠外科的习惯从右侧穿刺孔进入，对于妇瘤医生，我们可将主穿刺孔选择于左下腹，这样主刀就可以于左侧完成全部操作。

6.侧方淋巴结清扫按照髂总、髂外、腹股沟、闭孔、髂内的顺序，由上到下、由外到内的方式可完成整块的切除。

病史简介

主诉：阴道不规则出血一月余。

现病史：患者平素月经规则，7/30天，量中，痛经(-），LMP：2025-06-18。末次月经2025-06-18，量多，后淋漓不尽，就诊于当地卫生院，彩超提示：内膜厚2.9cm，后于当地医院住院治疗，行宫腔镜下诊断性刮宫，术后病理：子宫内膜复杂性增生伴不典型增生，局部恶变。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病史；无传染病史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有直肠癌，奶奶患有食管癌，提示林奇综合征可能。

术前检查：

盆腔MRI：子宫内膜增厚，信号不均匀伴强化；直肠中上段异常信号。

电子结肠镜：直肠肿物，粘液腺癌可能，距肛缘约12cm-16cm。

直肠活检病理：管状绒毛状腺瘤。

子宫内膜组织免疫组化：子宫内膜癌I级。

诊断：

1.子宫内膜癌；

2.直肠绒毛管状腺瘤（林奇综合征可能）。

手术方式：腹腔镜下全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除+部分直肠切除+结直肠吻合术。

术后病理:子宫内膜样腺癌，I级，侵及<1/2肌层，未见脉管内癌栓及神经侵犯，各组淋巴结阴性，直肠管状-绒毛状腺瘤，切缘阴性。

术者简介

郭祥瑞

蚌埠医科大学第一附属医院，妇科，主治医师

社会任职：安徽省全科医学会妇科肿瘤分会第一届妇科肿瘤分会委员